Zdravstveno osiguranje
Obavezno zdravstveno osiguranje
Zakonom o zdravstvenom osiguranju propisano je da su svi građani Republike Srpske obuhvaćeni obaveznim zdravstvenim osiguranjem. Načelo obaveznosti podrazumjeva da su svi građani obavezno prijavljeni na zdravstveno osiguranje po nekom od osnova propisanih Zakonom.
Korišćenje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja uslovljeno je uplaćenim doprinosom za zdravstveno osiguranje, izuzev za djecu do 15 godina, trudnice i porodilje do navršene prve godine života djeteta. Ovim kategorijama građana, pod uslovom da su prijavljeni na zdravstveno osiguranje, omogućeno je korišćenje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i onda kada nije uplaćen doprinos. Osnovice i stope doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje propisani su Zakonom o doprinosima.
Obavezno zdravstveno osiguranje sprovodi Fond zdravstvenog osiguranje Republike Srpske, rukovodeći se načelima solidarnosti, uzajamnosti i jednakosti.
__________________________
Prijava na obavezno osiguranje
Obavezno zdravstveno osiguranje vam obezbjeđuje korišćenje prava u slučaju bolesti i povreda, koja obuhvataju: liječenje u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj, a u određenim okolnostima i u inostranstvu; konsultativno-specijalističku zdravstvenu zaštitu; dijagnostiku; fizikalnu rehabilitaciju u specijalizovanim ustanovama; stomatološku zdravstvenu zaštitu; lijekove; ortopedska, stomatološka i optička pomagala. Pravima iz zdravstvenog osiguranja obuhvaćena je i preventivna zdravstvena zaštita (imunizacija i preventivni pregledi), kao i naknada plate za zaposlena osigurana lica koja se nalaze na bolovanju dužem od 30 dana.
Zakonom o zdravstvenom osiguranju je propisano da su svi građani Republike Srpske obuhvaćeni obaveznim zdravstvenim osiguranjem. Ovim zakonom je propisano i to da je uplaćen doprinos uslov za korišćenje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Opširnije pogledajtе OVDJE.
__________________________
Osigurana lica
Osigurana lica, obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem, svrstana su u nekoliko grupa. Prvu grupu čine osiguranici, odnosno lica na čije se ime uplaćuje doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje. Drugu grupu čine članovi porodice osiguranika. Oni su osigurani preko osiguranika, odnosno nosioca osiguranja i za njih se ne uplaćuje doprinos za zdravstveno osiguranje. Treću grupu čine lica koja su osigurana samo za slučaj profesionalne bolesti i povrede na radu. U četvrtoj grupi su strani državljani koji su osigurani na osnovu potpisanih međudržavnih sporazuma o socijalnom osiguranju.
Opširnije pogledajte OVDJE.
__________________________
Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja
Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja su propisana Zakonom o zdravstvenom osiguranju i opštim aktima Fonda zdravstvenog osiguranja. Paket prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja čine pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na naknadu plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad (bolovanja). Sva prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja dostupna su svim osiguranim licima pod jednakim uslovima i ne zavise od visine uplaćenog doprinosa za zdravstvenog osiguranje.
Opširnije pogledajte OVDJE.
__________________________
Pravo na izbor doktora
Svako osigurano lice ima pravo na izbor doktora porodične medicine i obavezu da se registruje kod izabranog doktora. Osigurana lica imaju pravo i na izbor bolnice, a djeci do 6 godina i ženama iznad 15 godina života omogućeno je da se opredijele i za pedijatra, odnosno ginekologa, kod kojih mogu da idu direktno, bez uputnice porodičnog ljekara.
Opširnije pogledajte OVDJE.
__________________________
Participacija i refundacije
Participacija
Dio prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja Fond finansira u cjelosti, a za dio prava i osigurana lica učestvuju u troškovima (participacija). Participacija je neophodna jer sredstvima iz doprinosa za zdravstveno osiguranje nije moguće isfinansirati sva prava. Pojedine kategorije osiguranih lica su oslobođenje plaćanja participacije u svim slučajevima izuzev kod korišćenja lijekova sa liste B. Jedan od osnova za oslobađanje od participacije je težina bolesti, s tim da se oslobađanje odnosi samo na liječenje osnovne bolesti. Preko 50 odsto ukupno osiguranih u Republici Srpskoj je po nekom osnovu oslobođeno plaćanja participacije.
Usluge zdravstvene zaštite za koje se ne plaća participacija i kategorije osiguranih lica koje ne plaćaju participaciju. Dokument
Više informacija u vezi sa participacijom potražite u vodičima kroz prava iz zdravstvenog osiguranja, Pravilniku o sadržaju, obimu i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, Odluci o participaciji; cjenovnicima.
Refundacije
Osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite u slučaju kada:
- davalac usluga naplati uslugu koja se u cjelosti ili djelomično finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja,
- davalac usluga naplati participaciju, a osigurano lice je oslobođeno plaćanja participacije,
- davalac usluga naplati veći iznos participacije od iznosa propisanog odlukom o participaciji,
- je dijagnostičkom i drugom pretragom korišćenom na osnovu uputnice na vlastiti zahtjev, u skladu sa članom 24. Pravilnika o obimu, sadržaju i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu i participaciju, ustanovljen pozitivan nalaz, i
- je kupilo lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo koje se u cjelosti ili djelomično finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova nabavke lijeka u slučaju kada se lijek:
- nalazi na listi lijekova koji se izdaju na recept na teret sredstava Fonda, propisan je od strane ovlašćenog doktora, ali ga osigurano lice nije moglo nabaviti u apoteci sa kojom je Fond zaključio ugovor, pa je kupljen u apoteci koja nema zaključen ugovor sa Fondom – u visini referentne cijene lijeka,
- nalazi na listi lijekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja, a zdravstvena ustanova nije raspolagala tim lijekom, pa je osigurano lice kupilo lijek – na teret sredstava zdravstvene ustanove koja je dala prijedlog, na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda,
- nalazi na bolničkoj listi lijekova, a bolnica nije raspolagala tim lijekom, pa je osigurano lice kupilo lijek – na teret sredstava bolnice koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda,
- ne nalazi na bolničkoj listi lijekova, a radi se o lijeku koji je preporučen od strane komisije za lijekove bolnice, pa je osigurano lice kupilo preporučeni lijek – na teret sredstava bolnice koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda,
- nalazi na listi citostatika i pratećih lijekova Fonda, a bolnica nije raspolagala tim lijekom, pa je osigurano lice kupilo lijek – na teret sredstava Fonda ili zdravstvene ustanove koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda, i
- ne nalazi na listi citostatika i pratećih lijekova Fonda, a radi se o lijeku koji je preporučen od strane komisije za lijekove bolnice, pa je osigurano lice kupilo preporučeni lijek – na teret sredstava zdravstvene ustanove koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda.
Pravo na refundaciju troškova ostvaruje se na osnovu zahtjeva osiguranog lica, uz koji se prilaže:medicinska dokumentacija iz koje se vidi da je osiguranom licu pružena usluga ili preporučen lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo za koju traži refundaciju troškova, i originalan račun o plaćenoj usluzi, kupljenom lijeku i drugo.
Ukoliko se uz zahtjev za refundaciju prilaže fiskalni račun, na poleđini računa davalac usluge upisuje ime osiguranog lica i ovjerava svojim pečatom.
Zdravstvena knjižica
Zdravstvena knjižica je dokument kojim se dokazuje svojstvo osiguranika, odnosno osiguranog lica, uz ličnu kartu, odnosno odgovarajuću ispravu kojom se utvrđuje identitet.
Zdravstvena knjižica vrijedi ukoliko je ovjerena. Sa neovjerenom zdravstvenom knjižicom nije moguće ostvarivati zdravstvenu zaštitu niti druga prava iz zdravstvenog osiguranja na teret sredstava Fonda. Lica koja ne mogu dokazati svojstvo osiguranika, odnosno osiguranog lica, ili kod sebe nemaju ovjerenu zdravstvenu knjižicu, sama snose troškove zdravstvene zaštite, osim u slučaju hitne medicinske pomoći.
Knjižica se ovjerava na osnovu dokaza da je obveznik doprinosa uplatio sve dospjele obaveze po osnovu doprinosa za zdravstveno osiguranje do 20-og u mjesecu za prethodni mjesec. Izuzetak su, djeca do 15 godina, trudnice, porodilje do navršene godine dana, odnosno 18 mjeseci života novorođenčeta i teško oboljeli radnici, kojima se ovjera knjižice ne uslovljava plaćenim doprinosom.
Zdravstvena knjižica se, u pravilu, ovjerava za period od mjesec dana. Međutim, pojedinim kategorijama osiguranih lica, knjižica se ovjerava na duži period, ili samo jednom, kao što je slučaj sa penzionerima. Kod penzionera Republike Srpske, zdravstvena knjižica se ovjerava samo nakon što je neko lice steklo status penzionera i po tom osnovu bude prijavljeno na zdravstveno osiguranje. Nakon toga, penzioner će prilikom korišćenja prava iz zdrvstvenog osiguranja, ovjerenu knjižicu dokazivati posljednjim čekom o isplaćenoj penziji, koji je dokaz da je za njega i članove domaćinstva koji se preko njega prijavljeni na osiguranje, uplaćen doprinos. Precizni podaci u vezi s dužinom perioda na koji se ovjerava zdravstvena knjižica pojedinim kategorijama osiguranih lica, dati su u tabli. Tabela
Podaci su preuzeti sa internet prezentacije Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske.